一般手術部和層流手術室的區別及如何實施

【摘 要】修訂後的《綜合醫院建築設計規範》即將以國家標準頒布，根據我國國情提出了一般手術部定義與手術環境控製措施，本文從一般手術室的定位與汙染控製的思路出發，闡述了與一般手術部相適應的控製要求與空調係統。這將有利於降低一般手術部造價與運行費用，促進我國手術室建設的健康發展。

【關鍵詞】 醫院建設，一般手術部，暖通空調，概念與實施

《綜合醫院建築設計規範》作為部頒規範於1988年由建設部、衛生部頒布實施。近年來，隨著我國醫學科學的發展，醫療技術的進步，醫療裝備的現代化以及生物潔淨技術的提高，醫院建設領域發生很多新的變化，對醫院的建設提出更高的要求。根據建設部建標［2003］102號文“關於印發《二○○二至二○○三年度工程建設國家標準製訂、修訂計劃》的通知”的要求，由中國衛生經濟學會醫療衛生建築專業委員會作為主編單位，會同有關設計、研究、管理、使用單位共同對該規範進行了修訂。經過兩年多的努力，《綜合醫院建築設計規範》（以下簡稱修訂後《規範》）作為國家標準及時完成了修訂即將頒布，其中提出了“一般手術部”的概念引起了人們普遍的關注，人們不禁要問：

正值我國醫院建設高潮之際，為什麽要提出一般手術部？一般手術部概念與潔淨手術部有何區別？

一般手術部有何特點以及應用範圍？

一般手術部又是如何實現的？

如果我們將沒有采用潔淨技術建造的手術室稱為普通手術室，則在今天普通手術室在全國手術室的份額仍占大多數。目前普通手術室大多采用傳統的民用空調器（多為櫃式空調器），沒有新風供給，有的甚至可以稱為簡陋手術室。手術無菌環境主要靠大用量、頻繁消毒來控製。這些手術室分布在一些一級、二級醫院或經濟欠發達地區的綜合醫院。這些手術室由於環境控製手段落後，術後感染率較高，盡管對環境采用大用量、頻繁消毒以及對患者使用大劑量抗生素雖可維持較低的術後感染，但對人與環境造成許多的負麵影響不容忽視。由於沒有新風供給，手術過程醫護人員出現頭昏，氣悶，甚至昏倒。因此必須對這些落後的普通手術室進行改造。但怎樣改造或建造這些量大麵廣的普通手術室一直是擺在我們麵前的緊迫問題。是否一定要參照潔淨手術室建設模式還是容許普通手術室長期存在？對手術環境控製要求的提高以及費用壓力過大反映了我國目前大量存在的普通手術室改造或建設的兩難境地。這就會涉及到如何以較低造價、較小的運行費用去改造或建造這些手術室？如何既能保證手術環境控製又能減少環境消毒藥物的殘留量？對於普通手術室究竟應該采用哪些適度的技術措施？諸如此類的問題已經擺到我們的議事日程上來了。為此修訂後《規範》作了原則性規定，本文對大家所關心的問題給予解釋。

1．為什麽要提出一般手術部？

原JGJ49-88《綜合醫院建築設計規範》將手術室劃分為三類，一般手術室、無菌手術室和潔淨手術室（層流手術室）。修訂後《規範》認為對於一級、二級醫院或經濟欠發達地區的綜合醫院的手術對象大多是一些普通外科（除去一類無菌手術）、婦產外科等手術，肛腸外科及汙染類等手術中的一般手術。這類手術對室內的懸浮菌控製要求不高，或者說懸浮菌對術後感染影響很小，特別是手術區外的懸浮菌影響則更小。為此提出以一般手術室為主配以必要的輔助房間形成一般手術部的概念。

最近歐洲起草的“醫院衛生指南（草案）”也指出臨床和微生物學研究認為：沒有證據表明室內手術台附近或遠離工作區的房間的空氣能造成術後感染。要說明這個問題首先從上個世紀60年代說起。由於當時已經完善解決了接觸感染，氣溶膠對術後感染率影響引起人們普遍重視。現在的理論依據均建立在當時以下兩個十分重要的調研上：

1963年倫敦的公共衛生中心實驗室Noble的測定結果。結果表明：1）空氣中的微生物大多附著在塵埃粒子上。2）空氣中與疾病有關的帶菌粒子直徑一般為4～20 μm。3）來自人體的微生物主要是附著在12～15μm的塵埃粒子上。4）大多真菌以單個孢子的形式存在於空氣中。

1968年美國學者布魯爾和華萊士（Blower & Wallace）經過大量調研以及後來美國帕克（Paker）的研究結果，均認為當空氣浮遊菌量在7 0 0 ～1800cfu/m3，則存在空氣傳播感染的危險性，若浮遊菌量＜180 cfu/m3，氣溶膠感染的危險性相當小。

醫院的消毒工作是醫院預防醫院感染、防止傳染病傳播的重要手段。1978年我國衛生部參照世界衛生組織標準頒布了第一部直接涉及醫院消毒工作的衛生法規《消毒管理辦法》，1995年頒布了國家標準《醫院消毒衛生標準》（GB15982 － 1995），將醫院各科室分成三類。這三類環境的細菌總數標準分別如下表1。

可見《醫院消毒衛生標準》對普通手術室的要求並不很高，如何采用適度的技術手段控製手術環境以滿足≤200 cfu/m3 要求，又能減少室內環境消毒和患者抗生素用量？潔淨技術是一個很好的措施。同時我們也應該注意到近年來隨著醫學科學的迅速發展，醫院消毒方法逐漸豐富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上規範化、法製化的軌道，並得到進一步完善。因此修訂後《規範》提出了一般手術部的概念，表明沿用落後控製手段的普通手術室再也不能繼續存在下去，需要采用適度物理（淨化）與化學（消毒）手段去建立一個手術部去保證，以有限的資金改善我國醫院在用的普通手術室環境控製。

2．一般手術部概念與潔淨手術部有何區別？

潔淨手術室顧名思義要有空氣淨化措施以及有潔淨度級別要求，但控製主要目標是懸浮菌（或沉降菌）濃度。GB50333 － 2002《醫院潔淨手術部建築技術規範》一再強調潔淨技術隻是一種手段，手術室主要控製微生物濃度，鑒於我國國情才將潔淨度寫入標準，主要針對設計與施工者，控製工程質量，潔淨度指標僅作為驗收指標，強調靜態驗收指標，但不是運行或監控指標。同樣普通手術室也要求控製懸浮菌濃度，但室內環境要求相當於室內空氣品質要求高的重診監護病房等場所，但無潔淨度級別要求。兩者隻是對氣溶膠控製要求不同，但對接觸交叉感染有同樣控製要求，同樣要求符合《醫院消毒衛生標準》。盡管是一般手術室，但也是區域控製的理念。要求手術室平麵尺寸不應小於4.80m × 4.20m，並配全必備的輔助房間，形成一個手術區域。同樣遵循手術部平麵組合的基本原則：功能流程合理、潔汙流線分明並便於疏散，這樣有利於減少交叉感染。需要強調的是潔汙分明不等於一定要求分成潔汙兩個走廊，隻要汙物在室內打包，完全可以采用單走廊。修訂後《規範》將一般手術部定義為由一般手術室與相應輔助房間組成。由於潔淨手術部已有國家規範，可以將一般手術部看成潔淨手術部中的一個特定形式。兩者差別可參見表2。

3．一般手術部有何特點以及應用範圍？

《醫院潔淨手術部建築技術規範》所規定的潔淨手術部是以Ⅰ級手術室和Ⅱ級手術室為中心配以相應輔助用房組成的。對於器官移植手術與深部手術的術後感染（包括空氣途徑）已是手術成敗的關鍵，至少滿足手術環境≤ 10 cfu/m3要求。單靠消毒已經不能滿足要求了，即使手術環境一時滿足要求，也不可靠，也不能維持長久。需要一個潔淨手術部去保證，需要綜合措施以形成一個保障體係。對於一個三級綜合醫院來說，如有少量的Ⅳ級手術室可設置在潔淨手術部內，沒有必要再獨立形成一個區域，反而增加造價與運行費用，也增加管理上的麻煩。

對於原適用於Ⅳ級潔淨手術室的普通外科（除去一類無菌手術）、婦產外科等手術，肛腸外科及汙染類等手術中一般手術，如果有條件可上潔淨手術部，沒有條件完全可以采用一般手術部。或者說，這些手術正是一般手術部的應用範圍。其主要特點是從平麵布局到係統配置采用一些經濟有效的措施（包括空調係統與控製）去保證所需的手術環境，以降低控製術後感染。

這些醫院如果有大量的一般手術室，但也有少量的Ⅲ級潔淨手術室(www..com)

如今手術技術進步，器械現代化，手術時間的縮短，另外手術微創技術的發展，切口創麵縮小，氣溶膠對術後感染率影響減少。因此對於微創手術、門診手術等，也可采用一般手術部得到無菌保障。

可見一般手術部的概念的提出是減輕人們的醫療負擔，提高一般手術環境的控製能力，在保證醫療質量同時最大限度地降低醫院淨化空調係統的初投資和運行維護費用的一個很重要的因素。

4 ．一般手術部又是如何實現的？

修訂後《規範》對於一般手術室條文要求：“一般手術室應采用末端過濾器不低於高中效過濾器的空調係統或全新風通風係統。室內保持正壓，換氣次數不得低於6 次/h”。

以一般手術室為中心的一般手術部，哪怕是普通手術室進行的有菌手術，不應等同於可以使用不經無菌處理的器械與敷料，或可以送入不經除菌的空氣（如直接使用普通空調器）。但是如果單從末端過濾器與換氣次數要求看，似乎實現一般手術部與高級舒適性空調沒有什麽特別差異。如果從工業潔淨技術角度來分析，似乎難以理解一般手術室室內環境控製問題。

要說明這個問題，首先要認識到控製術後感染思路不同，因為一般手術主要是控製接觸感染，或者說氣溶膠對術後感染影響很小。對通風空調係統隻需適度淨化，即係統兩級過濾，末端設置高中效過濾器，並在手術室回風口設置低阻中效過濾器，阻止微生物進入係統。與舒適性空調不同，強調濕度上限（≤65％）控製。國內外大量實踐已證實適度淨化與消毒完全可以控製一般手術切口處微生物濃度，可有效降低此類手術的術後感染。

但是同樣采用適度淨化與消毒措施，為什麽有的手術會引起術後感染，有的為什麽不會呢？說明空調係統仍有可能出問題。如上所述空氣中帶菌粒子直徑一般為4～20μm，為安全起見在工程上我們可將帶菌粒子直徑認為不小於1μm，對於這樣粒徑的塵埃理應可以用高中效過濾除去。過去工程標準認為采用亞高效過濾器已足夠安全了，但是為什麽近年來國內外標準均推薦采用高效過濾器？這是因為對於生物汙染的因子危害是不存在最小的控製粒徑的。普通空調係統中確實存在微生物定植、繁殖與傳播這一關係鏈，如空調箱和管道內表麵、冷卻去濕盤管、冷凝水盤與排水水封、加濕器及其存水容器、空氣過

濾器表麵等地方均有可能促成致病菌的不斷定植和繁殖，所引發的二次汙染，是誘發術後感染的一大隱患。這就是說即使對於一般手術部也應注意空調係統的汙染。如今我們已有成熟的控製措施與合格醫用空調機組，完全可以控製二次生物汙染因子產生。換句話說一般手術部的末端過濾器與換氣次數要求是建立在良好的通風空調係統上。

一般手術部由於係統簡單、送風量小，不需要送風天花，一般手術部可以不需要技術夾層，也確實沒有必要遵循潔淨手術部建設要求，大大降低了造價。但是同樣應該強調手術室細菌控製的綜合措施，減少感染風險。雖然不強調淨化級別，但是同樣有無菌要求。隻是控製措施更強調采用經濟有效的方法，係統設置的高中效過濾器推薦其1μm計數效率≥90％，在設計中也要考慮維持正壓（要求新風進入），但不要求控製（與空調房間要求類似）。隻要室外氣候合適，容許全新風通風，最小換氣次數為6次/h。如有條件宜推薦新風獨立處理。如要進行空調的話，則需根據室內負荷確定送風量。送風量可能要高於6次/h換氣。新風量按設計設定的手術人員數量（一般按6 人考慮）確定。空調的新風比會較大，一般普通空調器無法勝任，這需要我們開發專用通風空調器或在係統上做工作。當然規範規定的以上要求是最低標準，設計人員可根據具體要求適度提高。

5．結語

目前我國的省級的三甲醫院改造已經基本完成，今後將麵對大量地市級與區縣級醫院的普通手術室建設與改造。為避免仿照潔淨手術部模式或盲目采用高級別淨化空調係統而造成過高投資與運行費用，或者由於經濟的原因而直接采用普通空調，致使手術環境控製指標達不到要求，術後感染增長。修訂後《規範》提出了一般手術部的概念，表明沿用落後控製手段的普通手術室再也不能繼續存在下去，並強調必須改變我們原有的設計理念和汙染控製思路，實施經濟有效的技術措施，簡化建築布局，合理選擇與配置空調係統。以降低一般手術部造價和運行費用。這對設計院、工程公司提出新的挑戰，也為他們提供一個新的發展機遇與空間。為此希望設計院與工程公司盡早、盡快研究一般手術部配置與空調係統是十分必要，以促進我國手術室建設的健康發展。